Защо застрахованите лица получават много често по – малки обезщетения по застраховка „Каско”?
Основания за отказ или намаляване на обезщетението
- Умишлено предизвикване на застрахователно събитие. Според чл. 408(1), т.1 и т.2 КЗ застрахователят може да откаже плащане, ако застрахователното събитие е настъпило умишлено от лицето, което има право на обезщетение, или ако е предизвикано умишлено от застраховащия с цел измама.
- Значително нарушение на договорни задължения. По чл. 408(1), т.3 КЗ отказът е оправдан при неизпълнение от застрахования на договорно задължение, което е „значително” и е довело до застрахователното събитие. Практически това включва неуведомяване за смяна на собственика, неприсъствие на задължителни технически средства (аларма, имобилайзер и пр.), движение без валидна лиценза/застраховка и др. Нарушения, уговорени в общите условия на ГО или Каско (напр. непоставен предпазен колан, шофиране под влиянието на алкохол/наркотици, надвишена скорост, употреба на МПС при незаконни действия и пр.), също могат да водят до отказ или намаляване, ако са посочени в договора или наредбите.
- Други законово предвидени случаи. Чл. 408(1), т.4 КЗ оставя „други случаи” по закон – например измама и т.н., така че при липса на изрична клауза отказ на основание закон (напр. Указ №90/1951, УПК и др.) може да се квалифицира като отказ по ЗК.
- Каско-специфични условия. При доброволното „Каско” отказът/намаляването може да се основава и на уговорени изключения: механични повреди поради обичайно износване, дефекти без външен причинител, непроверка на състоянието на превозното средство или непознаване на правоимащи (напр. непредоставяне на двете регистрационни табели, липсващи резервни ключове и пр.). Класически хипотези са кражба при липса на сигнализация или кражба от лице, чието съучастие е доказано (застрахователят може да намали или откаже плащане на основание по КЗ). Също договорът по Каско може да предвижда франшиза (самоучастие) или да третира застрахователната сума като лимит.
- Намаляване на обезщетението по ЗЗД. Доколкото настъпилите вреди представляват „неправомерно увреждане” по чл. 49–52 ЗЗД, съдът може да намали обезщетението, ако пострадалият сам е допринесъл за вредата (чл. 51, ал.2 ЗЗД), или да приложи принципа на справедливост при определяне на неимуществени вреди (чл. 52 ЗЗД). Това се прилага паралелно със застрахователните правила.
Актуална съдебна практика
Съдебната практика потвърждава, че застрахователят може мотивирано да отказва плащане, но само при установени по закон основания. Например, в дело срещу Гаранционния фонд (онези случаи като „неидентифициран водач”), Варненски окръжен съд сочи, че отказът от 30.09.2020 г. е неправомерен, тъй като в момента на предявяване на претенцията липсват задължителни документи (напр. наказателно постановление или експертиза) за идентифициране на водача. Съдът посочва, че изискването за присъда е необосновано (чл. 497, вр. чл. 106, ал.3 КЗ) и че отказът може да подведе потърпевшия под забавяне поради невъзможност да представи непредстaвими доказателства. При съмнения за доказване на деликта, застрахователят има право да откаже и да насочи спора по съдебен ред (чл. 229 ГПК), тъй като постановяването на наказателна присъда не е задължителна предпоставка за изплащане.
В друг пример (гр. Стара Загора 2022 г., дело №1846) застрахователят по ГО е изплатил символична сума от 710 лв. за неимуществени вреди, след което оспорва обезщетението. Районният съд приема, че събитието (ПТП) е безспорно настъпило и че застрахователното покритие по договор „ГО“ обхваща отговорността на виновния водач (чл. 432, ал.1 КЗ). Възражението на застрахователя, че увредената е съпричинила вредите (движила се е без колан) е преценено като неоснователно спрямо експертизата, която установява контузии на гръден кош и навяхване на глезена. В крайна сметка съдът осъжда застрахователя да доплати 3 290 лв. по претенция за интелектуални щети (като счита вече платения 710 лв. за предварителна репарация). Тези решения илюстрират, че отказ или намаляване на изплащане не може да се основава на лични предположения, а единствено на установени по закон обстоятелства.
Практически хипотези на спор
- Липса на нужни документи. Например, при Гражданска отговорност често възникват спорове, когато пострадалият не представи нотариално заверените документи (протокол за ПТП, медицински свидетелства и пр.) в срок. В мотивирания отказ трябва да се посочат конкретни основания. Защитаващите свои права могат да се позоват на чл. 106(5) и 496(3) КЗ, които забраняват искане на непостижими доказателства от ползвателя.
- Небрежност на пострадалия (съпричиняване). Ако застрахователят счита, че пострадалият (шофьор или пътник) е допринесъл за вредата (напр. не е сложил предпазен колан, пренасял е опасни товари), той може да поиска намаляване на обезщетението по чл. 51 ЗЗД и чл. 432 КЗ (взаимна вина). При доказано значително съпричиняване сумата се намалява; при повече от 50% вина на пострадалия обезщетението може да се откаже съгласно чл. 51, ал.2 ЗЗД. Практиката приема, че намаляване се прилага с оглед на фактическата вина, но застрахователят следва да докаже размера ѝ.
- Договорни изключения в „Каско“. Споровете по Каско често са свързани с общи условия: например отказ да се плати при кражба, защото автомобилът е бил без заявена алармена система или без резервни ключове (нар. условия). Подобни искания трябва да бъдат оценявани спрямо договорните условия и фактическите обстоятелства (не е рядко съдът да преценява дали липсата на сигнализация е причина за настъпилата кражба). Пакетна кражба или цялостна загуба обикновено се урежда в съд с оглед доказване на кражба и спазване на процедура (умишлени действия могат да преустановят плащане).
- Двойно или прекалено застраховане. При наличие на няколко сключени полици, правото възниква пропорционално по чл. 27 ЗК (двойно застраховане). По чл. 393 ЗК и разпоредбите за обезщетение е недопустимо ползвателят да получи надвишаващо ползата. В такива случаи плащане се разпределя между застрахователите или към тях се прилага поетапно приспадане на обезщетената част.
Правни възможности за защита
- Оплакване до застрахователя (вътрешен ред). Всеки ползвател може да внесе писмена жалба (възражение) до застрахователя при отказ или ниска сума. По чл. 290, ал.2 КЗ застрахователят е длъжен да регистрира и отговори на жалбата в срок до 1 месец. Ако не е доволен от отговора (или липсва такъв), потребителят следва да се обърне към регулаторните или съдебни органи.
- Жалба до КФН. Физическо лице има право да подаде жалба до Комисията за финансов надзор при отказ или занижено обезщетение. КФН проверява дали застрахователят е спазил законовите изисквания (напр. срокове, мотиви) и може да наложи административни мерки при нарушения. КФН не разглежда претенции по съдържание, но може да санкционира незаконосъобразни откази (напр. нарушение на чл. 108, 496 КЗ при неподаване на мотивиран отговор).
- Извънсъдебно уреждане (медиация). При спорове е възможно обръщане към помирителна комисия към Комисията за защита на потребителите, която предлага медиация между клиента и застрахователя след изчерпване на вътрешния ред. Това е особено приложимо за отдел „гражданска отговорност“.
- Граждански иск. Ако предишните стъпки не дадат резултат, пострадалият може да потърси правата си по съдебен ред по ГПК. Искът се предявява пред съд, компетентен да разгледа граждански искове за обезщетение (по чл. 432 КЗ и ЗЗД). Съдът преценява основателността на претенцията по доказателствата и при установяване на застрахователно покритие и настъпили вреди, осъжда застрахователя да плати обезщетение с лихва по чл. 497 КЗ. Правното действие на съдебното решение е окончателно (чл. 297 ГПК). В практиката ВКС е категоричен, че съдът е компетентният орган да прецени спора по иск за обезщетение, като анализира наличните доказателства (напр. присъда или протокол за ПТП не са задължителни, ако са налице други уеднаквяващи обстоятелства).
- Други средства. Законът допуска и застрахователят (а при Гражданска отговорност – Бюрото) да пренасочи спора за дължимост на обезщетението по чл. 380–381 ГПК към съда чрез отказ, който да наложи нуждата от съдебно решаване (задължително уведомяване на пострадалия). Освен това може да се изисква и предварително изплащане по правило, наредено в КЗ (чл. 385–386 КЗ при някои застраховки).